Die bayerischen Hausärzte proben den Systemausstieg aus der kassenärztlichen Vereinigung. Sollte dieser Schritt realisiert werden, so handelte sich dabei um eine historische Zäsur mit bundesweiter Signalwirkung, die auch für die politische Linke von Interesse ist. Dabei passt ein solcher Schritt gut in die allgemeine Entwicklung des Gesundheitswesens, die sich kurz auf den Nenner bringen lässt: Weg von staatlich regulierter Gesundheitsversorgung – hin zum lukrativen Gesundheitsmarkt und privater Absicherung. Um das Wesen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) besser einschätzen zu können lohnt sich ein kurzer Blick in die Geschichte der Gesundheitsversorgung in Deutschland. Dabei sind für die aktuelle Diskussion insbesondere zwei Aspekte interessant: Die Geschichte der KV und die Entwicklung der Kassen.

Geschichte der Kassenärztliche Vereinigung (KV)

Zu Beginn der 30er Jahre des letzten Jahrhunderts entstanden die kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland. Vorausgegangen waren Auseinandersetzungen zwischen der Ärzteschaft, und den neu entstandenen und immer einflussreicher werdenden Krankenkassen. Traditioneller Weise war (und ist) die Versorgung der ‚Kassenpatienten’ innerhalb der Ärzteschaft wenig beliebt, da eine Privatliquidation der Leistungen wesentlich gewinnbringender ist. Die Gründung der Kassenärztlichen Vereinigung stellt den Versuch dar den Krankenkassen eine ebenfalls mächtige Organisation entgegen zu stellen. In der Selbstdarstellung der KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung heißt das folgendermaßen: Die Geschichte der KBV „... beginnt mit der Notverordnung durch die Regierung Heinrich Brünings im Jahr 1932. Diese veranlasste die flächendeckende Gründung der KVen und die Einführung des Kollektivvertrags. Die vorausgehenden scharfen Auseinandersetzungen zwischen Krankenkassen und Ärzten, die den Kassen im damaligen Einzelvertragssystem weitgehend schutzlos ausgeliefert waren, sollten so gestoppt werden.“ (1)

Ganz so schutzlos waren die Ärzte den Kassen nun doch nicht ausgeliefert. Gewissermaßen als Vorläuferorganisation der Kassenärztlichen Vereinigung war der Hartmannbund, bereits 1900 als Standesorganisation der Ärzte zur ‚Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen’ gegründet worden. Von diesem wurde 1923 der reaktionäre Berliner Ärztestreik organisiert. Insofern ist die als Körperschaft des öffentlichen Rechts gegründete Kassenärztliche Vereinigung gewissermaßen Ausdruck eines Kompromisses in der vorhergehenden scharfen Auseinandersetzungen. Zu Recht wird sie von links kritisiert: „Auch die heute wie ein Naturgesetz hingenommene Kassenärztliche Vereinigung entstand so, eine Körperschaft mit Zwangsmitgliedschaft aller Kassenärzte, in enger Verflechtung mit dem reaktionären Hartmannbund und dem faktisch alleinigen Recht auf Erteilung der Zulassung als Kassenarzt.“ (2) Es darf allerdings nicht vergessen werden, dass die Kassenärzte mit ihrer Mitgliedschaft in der KV auch ihr Streikrecht abgegeben haben und der Hartmannbund als eindeutige und reaktionäre Standesvertretung natürlich an Einfluss verloren hat.

Während des Faschismus wurden die regionalen Strukturen der Kassenärztlichen Vereinigung vereinheitlicht und dem zuständigen Reichsministerium unterstellt. (3) In der Bundesrepublik wurde die staatliche Einflussnahme auf die kassenärztliche Vereinigung beibehalten. Sie firmiert heute als ‚Körperschaft des öffentlichen Rechts’ und ist an die in den Sozialgesetzbüchern festgeschriebenen Aufgaben gebunden. In erster Linie ist das der so genannte ‚Sicherstellungsauftrag’, d.h. die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der gesamten Bevölkerung. Darüber hinaus haben die niedergelassenen Ärzte auf ihr Streikrecht verzichtet. Im Gegenzug wird ihnen in der KV eine Selbstverwaltung zugestanden.

Entwicklung der Krankenkassen

Die Geschichte der Krankenkassen reicht bis ins frühe 19.Jhd. zurück, als erste Unterstützungskassen der Gesellenvereinigungen entstanden. Gesetzlich verankert wurden die Krankenversicherungen im Deutschen Reich im Rahmen der Bismarck’schen Sozialgesetzgebung (’Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter’, 1883). Das Gesetz wurde von der SPD aufgrund seiner Unzulänglichkeit abgelehnt. 1911 trat die Reichsversicherungsordnung (RVO) in Kraft. Diese regelte bis 1986(!) die Grundzüge der Krankenversicherung. „Die RVO ist die Geburtsurkunde der Ortskrankenkassen, die Selbstverwaltung der Kassen wurde zu Gunsten der Fabrikbesitzer und ihres Staates umgestaltet.“ (4) Damit erhielten die Unternehmervertreter mehr Mitsprachemöglichkeit in den bis dahin weitgehend selbst verwalteten Kassen. Der Beginn des 20. Jahrhunderts war geprägt von teilweise dramatischen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenkassen auf der einen Seite und der organisierten Ärzteschaft auf der anderen Seite. Auf den bereits erwähnten Ärztestreik (5) reagierten die Kassen mit durchaus fortschrittlichen Maßnahmen wie der Einrichtung von Ambulatorien mit angestellten Ärzten. Ein Novum, nachdem die ambulante Versorgung bis dahin praktisch ausschließlich in der Hand selbstständiger Hausärzte lag. Solche fortschrittlichen Einrichtungen wurden jedoch spätestens mit der Machtübertragung auf die Faschisten wieder beseitigt.

Seit der Befreiung vom Faschismus sind die Kassen paritätisch besetzt: „In den Krankenkassen wurde nicht einmal das traditionelle Leitungsschema mit zwei Dritteln Versichertenvertretern und einem Drittel Unternehmervertreter wieder aufgegriffen, geschweige denn die Verwaltung der Kassen in die Hände allein von Versichertenvertretern gelegt (‚Arbeiterkassen in Arbeiterhand’). Nein, es wurde die heute für so unantastbar erklärte und hoch gelobte ‚Parität’ eingeführt – eine Niederlage der Arbeiterbewegung, die 1951 gegen den Widerstand von KPD, SPD und Gewerkschaften durchgesetzt wurde.“ (6) Diese kurze Skizze der geschichtlichen Entwicklung der gesetzlichen Krankenkassen soll in diesem Rahmen genügen. Obwohl die Anzahl der Krankenkassen in den letzten Jahren rückläufig ist, gibt es noch über 250 verschiedene gesetzliche Krankenkassen (von den Privatkassen ganz zu schweigen)

Rückgabe der Kassenzulassung

Was bedeutet die Rückgabe der Zulassung? Formal verlieren damit die Hausärzte die Berechtigung Kassenpatienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln. Das heißt die Behandlung der Patienten erfolgt gegen Rechnung, wie bei privat versicherten Patienten. Der Bayerische Hausärzteverband (BHÄV) (7), der die Aktion organisiert, erhofft sich jedoch durch den flächendeckenden Ausstieg Fakten zu schaffen, die die Krankenkassen nicht ignorieren können – sprich, die Kassen sollen gezwungen werden fortan mit dem BHÄV Verträge abzuschließen um die Ärztliche Versorgung der Bevölkerung aufrecht zu erhalten. Ob diese Rechnung aufgeht hängt natürlich ganz entscheidend davon ab, wie viele Hausärzte sich an der Rückgabe der Zulassung beteiligen werden.

Am 31.01.2008 fanden sich nach Veranstalterangaben knapp 6000 der 9000 bayerischen Hausärzte zu einer Protestveranstaltung des BHÄV in Nürnberg ein. Lautstark wurde von den Rednern - allen voran vom BHÄV-Vorsitzenden Hoppentaler – die Rückgabe der Kassenzulassung befürwortet. Es bleibt noch bis Juli 2008 Zeit für die Hausärzte ihre Kassenzulassung zurückzugeben. Nur wenn jeweils mindestens 70% der Hausärzte eines Bezirks zu diesem Schritt bereit sind, wird er auch umgesetzt. Der Ärzteverband MEDI aus Baden-Württemberg begrüßt den Schritt des BHÄV. MEDI hat ebenfalls ein Novum geschaffen. Erstmals hat die AOK in Baden-Württemberg ihre Verträge nicht mit der dortigen KV, sondern mit dem Verband MEDI ausgehandelt. Jetzt wollen sie dem bayerischen Signal folgen: „Nach den bayerischen Hausärzten planen ... auch die Kollegen in Baden-Württemberg die Rückgabe ihrer Kassenzulassungen.“ (8) Der Grund dafür, dass gerade die südlichen Bundesländer den Ausstieg planen ist wohl überwiegend den ab 2009 geplanten Ausgleichszahlungen geschuldet, mit dem das bisher bestehende Einkommensgefälle zwischen den Bundesländern ausgeglichen werden soll. Ebenfalls unterstützt wird die Aktion des BHÄV vom bereits erwähnten Hartmannbund. Dessen Vorsitzender sprach gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt von einem „dramatischen Signal“ an die Politik.(9) Skeptisch ist dagegen die Ärztegewerkschaft ‚Marburger Bund’, die die Streiks der Klinikärzte organisiert hatte. Der Marburger Bund wendet sich dagegen, dass die ärztlichen Körperschaften „beschädigt oder gar zerstört“ werden.(10) Auch der DGB meldet sich in der Debatte zu Wort. „Bayerns DGB-Vorsitzender Fritz Schösser, der auch Vorsitzender des Verwaltungsrates des AOK-Bundesverbandes ist, bezeichnete die Proteste als »eine rücksichtslose Selbstinszenierung der Ärzteschaft« (...). Nach seinen Angaben erhält ein niedergelassener Allgemeinmediziner im Bundesdurchschnitt 175 000 Euro Honorar pro Jahr (11), wohingegen die Beitragszahler nur 26 500 Euro verdienten. Vor diesem Hintergrund sollten sich die Mediziner selbstkritisch fragen, ob der Konfrontationskurs ihres Berufsverbandes seine Berechtigung habe, mahnte Schösser.“ (12)

Versuch einer Standpunktbestimmung

Es mag sein, dass man einer Vereinigung wie der KV vom Standpunkt der Arbeiterklasse prinzipiell keine Träne nachweinen muss. Dennoch ist es meines Erachtens in der heutigen Situation ein Rückschritt, wenn die als Kompromiss der Auseinandersetzung zwischen Kassen und Ärztevertretern entstandene KV durch eine reine Standesvertretung wie den BHÄV ersetzt wird. Darüber hinaus würden die Hausärzte damit ihr Streikrecht wieder erhalten, auf das sie mit Gründung der KV verzichtet haben. Bereits von Marx wurde der Ärztestreik als reaktionär abgelehnt. Auch wenn die Ärztevertreter stets betonen, nur das Wohl des Patienten im Auge zu haben, ist dieses Mittel sicher zur Durchsetzung der eigenen wirtschaftlichen Interessen gedacht und nicht zur Optimierung der Patientenversorgung. Als weitere Konsequenz eines Ausstiegs aus der KV stünde auch die Bindung an die Sozialgesetzgebung zur Disposition. Darin ist bislang die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung geregelt. Dieser so genannte ‚Sicherstellungsauftrag’ ginge dann auf die Gesetzlichen Krankenkassen über.

Eine Lösung der Frage, wie die ärztliche Versorgung – unter den gegebenen kapitalistischen Verhältnissen – am sinnvollsten organisiert werden könnte ist selbstverständlich nicht isoliert von der gesamten Gesundheitspolitik zu finden. Eine zentrale Forderung müsste in jedem Fall die Zurückdrängung der Privatisierung im Gesundheitsbereich sein. Die Ärzte betreffend hieße dies einerseits, die Kliniken auch für die ambulante Versorgung zu öffnen. Damit könnte in städtischen Gebieten ein Teil der hausärztlichen Versorgung ersetzt werden. In der DDR erfüllten diese Aufgabe die Polikliniken, in der Weimarer Republik waren es die o.g. Ambulatorien. Das System der vielen Kleinpraxen (und damit Kleinunternehmer) würde damit verringert. Im ländlichen Bereich könnten staatlich unterhaltene Arztpraxen mit staatlich (13) angestelltem Personal statt der genannten Kleinpraxen eingerichtet werden. Auch die Arbeitsbedingungen der Ärzte würden sich positiv verändern mit geregelten Arbeitszeiten und geregeltem Einkommen. Darüber hinaus würde sich auch der Klassencharakter – von Teilen – des Ärztestandes ändern. Gerade in Anbetracht der Rolle die die Ärzte während des Faschismus als willfährige Unterstützer oder aktive Täter gespielt haben, eine nicht zu vernachlässigende Größe. (14)

Sollten die obigen Vorstellungen umgesetzt werden ist wohl ein bürokratischer Haufen wie die KV durchaus verzichtbar. Es bleibt allerdings zu bedenken, dass die Entwicklung derzeit ja genau die umgekehrte Richtung nimmt. Die verschiedenen privaten Klinikbetreiber kaufen in großem Stil Krankenhäuser und versuchen sich auch im Bereich der ambulanten Versorgung (z.B. mit Medizinischen Versorgungszentren) zu etablieren. Etwa ein Viertel der Kliniken befindet sich derzeit in privater Trägerschaft. Tendenz stark steigend. Die beiden größten Klinikketten, Asklepios und Rhön, verzeichneten 2006 einen Umsatz von zusammen etwa 4 Mrd. €. Tendenz ebenfalls stark steigend. Angesichts der Schwäche der Linkskräfte ist natürlich anzunehmen, dass sich diese Entwicklung beschleunigen und durchsetzen wird. Der Kampf gegen die Privatisierung der Gesundheitsversorgung ist nötig (und möglich, wie das Beispiel Frankfurt a.M. zeigt (15) ). Auch für die Zwecke der Klinikketten ist eine Einrichtung wie die KV mit ihren staatlich festgelegten Regularien hinderlich. Ein Grund mehr sich unter den gegebenen Umständen gegen den Ausstieg aus dem Kassenärztlichen System zu wenden.